Титаны психиатрии XX столетия [litres]

Как мы уже неоднократно упоминали, согласно концепции О. Блёйлера, основным, ключевым и первичным симптомом (Grundsymptome) при любом заболевании из «группы шизофрений» является именно нарушение ассоциаций. Именно оно, по его теории, приводит затем к развитию вторичных, неспецифических, «вспомогательных» (факультативных) симптомов, таких как бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение или агрессивность, нарушения поведения. И именно эти вторичные, неспецифические симптомы чаще всего оказываются наиболее заметными в клинической практике. На основании преобладания тех или иных вторичных симптомов О. Блёйлер выделил четыре основных клинических подтипа в рамках введенной им «группы шизофрений»:

1) «параноидная шизофрения», характеризующаяся преобладанием параноидного бреда и галлюцинаций;

2) «кататоническая шизофрения», характеризующаяся специфическими двигательными нарушениями – кататоническим ступором, мутизмом или каталепсией либо кататоническим возбуждением, возможно, сменяющими друг друга;

3) «гебефреническая шизофрения», характеризующаяся прежде всего дезорганизацией и нарушениями поведения;

4) «простая шизофрения», при которой могут наблюдаться только ключевые симптомы (то есть, говоря современным языком, только негативная и/или когнитивная симптоматика шизофрении).

Классификация клинических подтипов шизофрении, предложенная О. Блёйлером, сохраняет актуальность до сих пор, и, в частности, нашла отражение в действующей версии классификации (МКБ-10), принятой ВОЗ.

Однако в классификации DSM-5, принятой в 2013 году, это восходящее к О. Блёйлеру выделение различных клинических подтипов шизофрении удалено. Основанием для этого послужило следующее. Ряд современных исследований показывает, что «подтип шизофрении», во-первых, диагностически нестабилен и может меняться в ходе болезни, а во-вторых, его определение не влияет или мало влияет на течение и прогноз заболевания, на стратегию и тактику лечения по сравнению с такими, более терапевтически и прогностически значимыми признаками, как возраст начала заболевания, выраженность и стойкость первичной негативной и когнитивной симптоматики, наличие сформировавшегося «первичного дефицитарного синдрома». Тем не менее в преамбуле к разделу психотических расстройств авторы DSM-5 четко указывают, что при желании практические врачи могут продолжать пользоваться подразделением шизофрении на клинические подтипы, описанные в DSM-IV и до сих пор сохраняющиеся в МКБ-10. И хотя это подразделение, с точки зрения авторов DSM-5, имеет мало практического смысла, опциональное применение диагностических подкатегорий шизофрении из DSM-IV к диагностированному по критериям DSM-5 заболеванию шизофренией не является ошибкой с точки зрения методологии применения DSM-5, особенно в переходный период.