Внутренние болезни в вопросах и ответах
- Автор: Ковалев Ю. Р.
- Год: 2004
- Язык: русский
- Год: "Издательство ФОЛИАНТ"
- ISBN: 5-93929-100-7
- Жанр: Медицина
Электронная книга - «Внутренние болезни в вопросах и ответах». Краткое содержание книги:
Учебное пособие соответствует программе, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, и предназначено для студентов медицинских высших учебных заведений.
9. Какова тактика врача при выявлении пролапса митрального клапана?
При бессимптомном течении лечение не требуется. При появлении клиники лечение проводится согласно принципам ведения больного с митральной недостаточностью.
1. Каковы причины трикуспидальной недостаточности и трикуспидального стеноза?
Причиной изолированной острой трикуспидальной недостаточности может являться инфекционный эндокардит у наркоманов или инфаркт правого желудочка.
Хроническая трикуспидальная недостаточность — иногда в сочетании с трикуспидальным стенозом, встречается при ревматизме на фоне поражения митрального и аортального клапанов, и изредка — при карциноидном синдроме.
В редких случаях причиной трикуспидального стеноза могут служить опухоли (миксома правого предсердия).
2. Какова клиническая картина трикуспидальной недостаточности?
При ревматическом пороке доминирует картина поражения левой половины сердца, однако декомпенсация порока в случае поражения трехстворчатого клапана наступает быстрее. Типичны жалобы на одышку, утомляемость, ощущение пульсации шейных сосудов. Возможно появление чувства тяжести в правом подреберье, болей в животе, ощущения быстрого насыщения из-за отека кишечной стенки, анорексии.
Объективно выявляется акроцианоз, иногда желтушность кожи и слизистых оболочек, пульсация вен шеи, пульсация печени, расширение границ сердца вправо, асцит. Если порок формируется у пациента с митральным стенозом, то одышка может ослабевать, пациент легче переносит горизонтальное положение. Тяжелая трикуспидальная недостаточность часто сопровождается появлением систолического дрожания.
I тон ослаблен или не изменен. Выслушивается систолический шум с максимумом над мечевидным отростком или в пятом межреберье справа от грудины. Чаще всего шум иррадиирует вправо, иногда достигая правой передней подмышечной линии, иногда возможно его распространение и влево до верхушки сердца. Шум часто усиливается на вдохе — феномен Риверо-Корвалло.
3. Какие симптомы можно наблюдать при трикуспидальном стенозе?
Для трикуспидального стеноза характерно быстрое развитие застоя в большом круге кровообращения с быстрым присоединением мерцательной аритмии. Выражен цианоз и желтушность кожи. Печень увеличена, яремные вены набухшие, границы сердца расширены вправо.
Аускультативно трикуспидальный стеноз проявляется хлопающим I тоном, щелчком открытия трикуспидального клапана, который, в отличие от митрального щелчка, лучше выслушивается над мечевидным отростком грудины на вдохе на правом боку. Однако эти звуковые феномены непостоянны. Более надежным представляется фонокардиографический анализ — регистрируется диастолический шум с пресистолическим усилением, имеющий максимум над мечевидным отростком или в пятом межреберье слева и не сливающийся с I тоном, что отличает его от шума митрального стеноза. Шум усиливается при переходе из вертикального в положение лежа на правом боку, может распространяться влево до передней аксиллярной линии.
4. Какие симптомы выявляются при инструментальном исследовании больного с трикуспидальным пороком?
На ЭКГ наибольшее значение имеют признаки увеличения правого предсердия.
Эхокардиограмма позволяет оценить размеры камер сердца, площадь трикуспидального отверстия и выраженность регургитации, выявляет сращение и кальциноз створок, вегетации, что оказывает существенную помощь в установлении этиологии порока.
5. Каковы принципы ведения пациента с трикуспидальным пороком?
Наряду с этиотропной терапией, в консервативном лечении трикуспидальной недостаточности используются диуретики и венозные вазодилататоры (нитраты, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента). При трикуспидальном стенозе и тяжелой легочной гипертензии их следует применять с осторожностью вследствие необходимости поддержания при этом пороке более высокого, чем обычно, центрального венозного давления и ограниченной способности к увеличению сердечного выброса в ответ на снижение периферического сопротивления. При тяжелой дисфункции правого желудочка показаны инотропные средства (добутамин). Проводится профилактика инфекционного эндокардита.
Показанием к баллонной вальвулопластике, протезированию или пластике трикуспидального клапана служит порок, рефрактерный к консервативной терапии. При относительной трикуспидальной недостаточности может быть использована аннулопластика.