Внутренние болезни в вопросах и ответах

2. Что можно сказать о клинической картине аортальной недостаточности?

Острая аортальная недостаточность проявляется клинической картиной отека легких на фоне артериальной гипотензии.

При хронической — в течение многих лет жалобы могут отсутствовать или выражаются в сердцебиении, особенно в положении лежа на левом боку, быстрой утомляемости. В последующие годы начинает прогрессировать сердечная недостаточность с застоем по малому, а затем — и по большому кругу кровообращения. Возникают нарастающая одышка при физической нагрузке, отеки ног, увеличение печени. Наблюдается дилатация всех камер сердца. Может появиться стенокардия, но это бывает реже, чем у больных с аортальным стенозом.

Кожа у пациентов бледная, выражена пульсация сонных артерий («пляска каротид»), иногда наблюдается псевдокапиллярный пульс (пульс Квинке). Пульс высокий и скорый. Над сонными артериями выслушивается двойной тон Траубе, над крупными периферическими артериями при надавливании стетоскопом — двойной шум Дюрозье. Увеличено систолическое и пульсовое давление, резко снижено диастолическое — иногда до нуля. Верхушечный толчок приподнимающий, смешен влево и вниз, в тяжелых случаях — до средней подмышечной линии и до седьмого межреберья.

Аускультагивно главным симптомом при аортальной недостаточности является мягкий, дующий высокочастотный протодиастолический шум, выслушивающийся во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина (см. табл. на стр. 144–145). Шум, в отличие от шума митрального стеноза, начинается сразу за II тоном, лучше выслушивается в положении стоя с наклоном головы вперед, на вдохе.

На верхушке сердца I тон у больных с компенсированным пороком не изменен; при развитии декомпенсации ослаблен. Интенсивность II тона над аортой может изменяться по-разному. При аортальной недостаточности, обусловленной инфекционным эндокардитом, II тон чаще ослаблен; при атеросклеротическом или люэтическом поражении клапана обычно усилен. Возможно появление III и/или IV тона, что обусловлено дилатацией левого желудочка, снижением фракции выброса.

Иногда встречаются «дополнительные» шумы: систолический шум на аорте и в точке Боткина, который обусловлен относительным аортальным стенозом вследствие увеличения сердечного выброса; диастолический шум с пресистолическим усилением и максимумом на верхушке (шум Флинта). Появление этого шума обусловлено тем, что при выраженной аортальной недостаточности регургитация крови в левый желудочек приводит к отгибанию в диастолу створки митрального клапана и формированию относительного митрального стеноза.