Внутренние болезни в вопросах и ответах
- Автор: Ковалев Ю. Р.
- Год: 2004
- Язык: русский
- Год: "Издательство ФОЛИАНТ"
- ISBN: 5-93929-100-7
- Жанр: Медицина
Электронная книга - «Внутренние болезни в вопросах и ответах». Краткое содержание книги:
Учебное пособие соответствует программе, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, и предназначено для студентов медицинских высших учебных заведений.
В настоящее время β-адреноблокаторы, наряду с ИАПФ, являются главными средствами лечения ХСН и рекомендуются при отсутствии противопоказаний всем больным со стабильным течением СН. Исключением являются больные с выраженной декомпенсацией сердца, нуждающиеся в интенсивной терапии. Данной категории больных β-адреноблокаторы следует назначать после стабилизации состояния. Противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов являются гиперреактивность дыхательных путей, брадикардия и атриовентрикулярная блокада. Применение β-адреноблокаторов при лечении больных с СН должно осуществляться в комбинации с ИАПФ. Показано, что применение низких доз ИАПФ в сочетании с β-адреноблокаторами в большей степени улучшает клинические проявления СН и снижает риск внезапной смерти по сравнению с использованием высоких (целевых) доз ИАПФ.
Согласно Международным рекомендациям, при лечении СН следует назначать в первую очередь следующие три β-адреноблокатора: бисопролол, метопролол и карведилол. Начальные дозы β-адреноблокаторов должны быть низкими: карведилол — 3,125 мг 2 раза в день, бисопролол — 1,25 мг 1 раз в день, метопролол — 12,5 мг 1 раз в день. При хорошей переносимости — отсутствии выраженной гипотензии, брадикардии, нарастания СН, доза препаратов удваивается каждые 2–4 нед. При лечении β-адреноблокаторами больных с СН их необходимо информировать о том, что благоприятный эффект появится не сразу, иногда через 2–3 мес от начала лечения.
При появлении побочных действий β-адреноблокаторов — гипотензии, брадикардии, атриовентрикулярной блокады II–III степени, дозу препаратов необходимо снижать.
14. Что известно о применении блокаторов рецепторов ангиотензина II при сердечной недостаточности?
В связи с важной ролью ангиотензина II в патогенезе СН полагают, что блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТ-рецепторов) могут применяться в качестве альтернативы ингибиторам АПФ, особенно при появлении у больных таких побочных действий этих препаратов, как кашель и ангионевротический отек, которые связаны с накоплением брадикинина. Кроме того, известно, что при длительном применении ингибиторов АПФ их эффективность нередко снижается, что связано либо с синтезом нового фермента, либо с другими механизмами образования ангиотензина (при воздействии химаз).
Имеющиеся в настоящее время блокаторы АТ~рецепторов (лозартан, валзартан и др.) селективно блокируют только рецепторы АТ 1-го типа (АТ1-рецепторы) и не влияют на рецепторы АТ 2-го типа, функция которых, как полагают, в отношении роста клеток и ремоделирования миокарда является противоположной АТ1 — рецепторам. Блокаторы АТ1-рецепторов имеют два преимущества при сравнении с ингибиторами АПФ — они в большей степени блокируют эффекты ангиотензина II и значительно лучше переносятся больными. В то же время преимуществом ингибиторов АПФ является то, что они препятствуют деградации брадикинина, что вносит существенный вклад в терапевтический эффект этих препаратов.
Эти теоретические предпосылки привели к предположению о возможности комбинированного применения ингибиторов АПФ и блокаторов АТ1-рецепторов при лечении больных с СН.
В исследовании ELITE (1997) сравнивались эффекты каптоприла в дозе 150 мг/день и лозартана 50 мг один раз в день в течение 48 нед. Влияние каптоприла и лозартана на клиническое течение СН было сходным, но лозартан лучше переносился. В ряде исследований показано более благоприятное действие комбинированной терапии блокаторами АТ1-рецепторов и ингибиторов АПФ на сократительную функцию и ремоделирование левого желудочка по сравнению с монотерапией ингибиторами АПФ. Однако при комбинированной терапии наблюдалось увеличение смертности, что могло быть связано с более выраженным гипотензивным действием и соответственно ухудшением кровоснабжения мозга и сердца.
Пока нет убедительных данных, подтверждающих преимущество блокаторов АТ1-рецепторов по сравнению с ингибиторами АПФ при лечении СН. Поэтому, согласно рекомендациям комитета экспертов по лечению СН, блокаторы АТ1-рецепторов не следует назначать больным, которые ранее не получали ингибиторы АПФ. Блокаторы АТ1-рецепторов целесообразно назначать больным при непереносимости ингибиторов АПФ, например, при появлении выраженного кашля.