Внутренние болезни в вопросах и ответах
- Автор: Ковалев Ю. Р.
- Год: 2004
- Язык: русский
- Год: "Издательство ФОЛИАНТ"
- ISBN: 5-93929-100-7
- Жанр: Медицина
Электронная книга - «Внутренние болезни в вопросах и ответах». Краткое содержание книги:
Учебное пособие соответствует программе, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, и предназначено для студентов медицинских высших учебных заведений.
В процессе развития СН происходит активация ряда общих и локальных (миокардиальных) гормональных систем, которые на начальных этапах заболевания выполняют компенсаторные функции. Прежде всего активируется миокардиальная РАС. Увеличение продукции ATII стимулирует гипертрофию кардиомиоцитов, оказывает как непосредственное положительное инотропное действие, так и опосредованное — путем увеличения освобождения норадреналина в синапсах. Повышение адренергической активности вызывает компенсаторное увеличение ЧСС, усиление сократимости миокарда, способствует развитию гипертрофии миокарда. Увеличивается продукция эндотелина, который также стимулирует гипертрофию мышцы сердца. Ангиотензин II, норадреналин и эндотелии вызывают констрикцию периферических артериол, что способствует перераспределению крови в пользу жизненно важных органов — сердца, головного мозга и др.
Однако адекватное поддержание функции системы кровообращения в условиях перенапряжения кардиомиоцитов и нейрогормонального стресса в течение длительного времени невозможно; в результате начинают преобладать отрицательные биологические эффекты тех механизмов, которые ранее способствовали компенсации. Так, под влиянием ангиотензина II стимулируется рост фибробластов, повышается содержание коллагена, в связи с чем увеличивается интерстициальный фиброз. В свою очередь это способствует снижению плотности капилляров, нарушению диффузии кислорода и даже явной ишемии миокарда. Кроме того, повышенное содержание коллагена приводит к снижению эластичности миокарда и повышению его ригидности. Развивается диастолическая дисфункция левого желудочка. Чрезмерная гипертрофия миокарда и воздействие на него повышенного количества катехоламинов сопровождается увеличением потребности миокарда в кислороде. В результате гипертрофии миокарда возникает также относительная недостаточность его кровоснабжения. Все это в целом приводит к снижению сократительной функции сердца, снижению МОК. Умеренная компенсаторная дилатация сердца постепенно переходит в резко выраженную с развитием систолической дисфункции миокарда, которая характеризуется уменьшением УО и МОК, ФВ и повышением давления в полостях сердца. Изменение геометрии и формы желудочка способствует перерастяжению кардиомиоцитов (развивается wall-stress), увеличению образования коллагена в интерстиции и уменьшению плотности капилляров, что, наряду с ухудшением коронарной перфузии в связи со сниженным УО, способствует развитию ишемии миокарда и некрозу клеток.
Ангиотензин II, норадреналин, эндотелии не только стимулируют рост клеток, но, оказывая прямое токсическое действие на кардиомиоциты, также могут ускорять гибель клеток. Потеря кардиомиоцитов вследствие некроза и апоптоза ведет к прогрессированию дисфункции миокарда желудочков и СН.
При прогрессировании СН наблюдается снижение активности предсердного натрийуретического пептида (ПНП), который в норме вызывает вазодилатацию, натрийурез и диурез. В последние годы придают большое значение также новым факторам, которые могут вызывать ремоделирование миокарда и способствовать прогрессированию СН. К ним относятся провоспалительные (stress-activated) цитокины (TNF-α, интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-8), NО и др.
TNF-α (Tumor necrosis factor α) является медиатором воспаления, выявляется в низких концентрациях в поврежденных тканях; при тяжелом инфекционном процессе, терминальной стадии СН, кардиогенном шоке его уровень значительно возрастает, способствуя нарушениям микроциркуляции и гиперкоагуляции. Повышение концентрации TNF-a в плазме крови вызывает экспрессию генов IL-1β, IL-6,I L-8 и рецепторов эпидермального фактора роста. Провоспалительные цитокины приводят к развитию воспалительных реакций, способствуют интенсивности апоптоза миоцитов и эндотелия сосудов. Многими исследователями показано, что TNF-α и IL-6 оказывают прямое токсическое действие на миокард, ухудшая инотропную функцию сердца. Установлена взаимосвязь между уровнями TNF-α и IL-6 и функциональным классом СН: чем выше их концентрация в плазме, тем более выражена тяжесть СН.
При снижении МОК происходит дальнейшая активация экстракардиальных нейрогормональных систем. Повышается концентрация ATII, катехоламинов, альдостерона в плазме крови. Гиперпродукция катехоламинов (норадреналина) способствует констрикции артериол и венул. Снижается кровоснабжение всех органов и, в частности, почек, что приводит к нарушению их функции. Уменьшается клубочковая фильтрация при увеличении реабсорбции натрия в канальцах.